共生共走５時間リレーマラソン　参加申込書及び誓約書

チーム名〔					　〕
 【誓　約】
  共生共走５時間リレーマラソン参加に際して、マラソン
  チーム参加者は健康状態を充分把握し、万一事故が生じ
  た場合は、当チームが責任を持ち、実行委員会には迷惑
  をかけません。以上、誓約に同意し参加を申込みます。
代表者名                         　　　　　　年齢  　性別
住所 〒

携帯(お持ちでない場合自宅)
ＦＡＸ
メール
◆参加費 大人１名2,000円(参加記念品、保険料等経費含む)
　※高校生以下は無料(参加記念品はつきません)

◆参加者数 大人　　　名 高校生以下　　　名 合計　　　名

	
◆申込み方法
※必要事項記入のうえ、メール、ＦＡＸ、郵送で送付お願いします。

◆その他
※傷害保険加入のため必ず年齢・性別の記入をお願いします。
※ゼッケンおよびバトンとなるタスキはこちらで用意します。
（マラソン終了後、ゼッケン・タスキはお返しください。）
※不明点などがありましたら、お気軽にお問い合せください。

◆申込みならびに問い合わせはこちらまでどうぞ！◆
共生共走5時間リレーマラソン実行委員会事務局
〒142-0042 東京都品川区豊町5-2-18 Kハウス内
TEL.& FAX. 03-6426-7788(留守電対応)
メール info@daretomo.tokyo
ウェブサイト http://daretomo.tokyo/

チームメンバー表
◆当日のパンフレットにチーム紹介を掲載します。
※イラストなどを使い、下記に楽しくチームのＰＲをお願いします。
※写真などの場合、別途添付のうえ送付お願いします。